통합돌봄의 이상과 현실 - 정책 설계도와 돌봄 현장의 온도차

퇴원한 부모님을 집에서 어떻게 돌봐야 할지 막막했던 경험이 있으신가요. 병원 문턱을 넘는 순간부터 의료, 요양, 돌봄, 주거 지원을 하나하나 따로 찾아야 했던 불편을 없애겠다는 취지로 2026년 3월 27일, 「통합돌봄지원법」이 전국 183개 지자체에서 일제히 시행되었습니다. 그런데 종이 위의 설계도와 실제 현장의 온도차는 생각보다 컸습니다. 이번 글에서는 이 제도가 왜 지금 등장했는지, 어떤 구조로 설계되었는지, 그리고 현장에서는 왜 삐걱거리고 있는지를 최대한 촘촘하게 짚어보려 합니다.

 

1. 왜 지금 통합돌봄인가 - 초고령사회라는 배경

한국은 2025년 12월, 65세 이상 인구 비중이 20%를 넘어서며 초고령사회에 진입했습니다. 더 눈여겨봐야 할 지점은 속도입니다. 고령화사회(7%)에서 초고령사회에 이르기까지 걸린 시간이 26년에 불과한데, 이는 프랑스의 154년, 미국의 94년, 일본의 36년과 비교해도 유례를 찾기 힘든 압축적 속도입니다. 압축 성장이 압축 고령화로 이어졌다는 점에서, 한국의 돌봄 체계는 선진국들이 수십 년에 걸쳐 만들어온 안전망을 훨씬 짧은 시간 안에 구축해야 하는 처지에 놓여 있습니다. 통합돌봄지원법은 바로 이 시간 압박 속에서 탄생한 제도라고 할 수 있습니다.

 

2. 정책 설계도 - 통합돌봄지원법의 핵심 구조

제도의 골격은 단순합니다. 노쇠나 만성질환 등으로 복합적인 지원이 필요한 대상자가 한 번만 신청하면, 지자체가 중심이 되어 보건의료·건강관리·장기요양·일상생활돌봄을 하나의 계획으로 묶어 연계해주는 방식입니다. 대상자는 시·군·구가 수립하는 개인별 지원계획에 따라 통합연계된 서비스를 받게 되며, 지방정부는 본인의 신청이 없어도 대상자를 직접 발굴해 직권으로 통합지원을 신청할 수 있는 권한을 갖습니다. 신청주의에서 발굴주의로 무게중심이 옮겨간 셈인데, 이는 복지 사각지대 해소라는 관점에서 상당히 의미 있는 설계 변화입니다.

 

서비스 범위도 단계적으로 넓어질 예정입니다. 지역사회 통합돌봄 서비스는 우선 30종을 연계하고, 2030년까지 총 60종으로 확대한다는 계획이 세워져 있습니다. 여기에 시·도와 시·군·구 단위로 지자체, 보건소, 건강보험공단, 서비스 제공기관 전문가가 함께 모여 지역 돌봄을 설계하고 상시 협력하는 통합지원협의체를 운영한다는 점도 눈에 띕니다. 공급 주체 역시 공공서비스에만 의존하지 않고, 지역주민 자원봉사, 돌봄공동체, 자활기업이나 사회적협동조합 같은 사회적연대경제조직, 농림축산식품부와 협업하는 돌봄농장까지 아우르는 다원화된 생태계를 지향한다는 점에서, 서류상으로는 상당히 촘촘하고 진취적인 설계라고 평가할 만합니다.

 

3. 현장의 온도차 ① - 예산이라는 첫 번째 벽

이상적인 설계도와 별개로, 실제 재정 규모를 들여다보면 이야기가 달라집니다. 정부가 2026년 통합돌봄 사업에 책정한 예산은 777억 원으로, 이를 183개 지자체에 나누면 지자체당 평균 4.2억 원 수준에 그칩니다. 문제는 이 금액이 실제 소요 비용과 상당한 격차가 있다는 점입니다. 2023년부터 2025년까지 시범사업을 운영한 12개 지자체의 평균 소요 예산은 지자체당 연간 12억 원에서 18억 원 수준으로 조사되었습니다. 단순 계산으로도 최소 서너 배의 격차가 존재하는 셈입니다.

 

현장의 목소리는 더 구체적입니다. 한 지자체 복지과장은 센터 설치비 2억 원에 전담인력 2명 인건비 1억 원만 더해도 연간 3억 원이 필요한데, 정작 서비스를 직접 제공할 예산은 사실상 남지 않는다고 지적했습니다. 즉 777억 원이라는 숫자는 제도를 '시작'하기 위한 마중물일 뿐, 지속적으로 서비스를 '운영'하기에는 애초부터 설계 단계에서부터 재정 규모와 현실적 소요 비용 사이의 괴리를 안고 출발한 셈입니다. 마중물 예산이라는 표현 자체가, 이 제도가 완성형이 아니라 실험 단계에 머물러 있음을 보건복지부 스스로도 인정하고 있다는 방증이기도 합니다.

 

4. 현장의 온도차 ② - 사람이 없다는 더 근본적인 문제

예산보다 더 뿌리 깊은 문제는 인력입니다. 정부는 2026년 기준인건비에 통합돌봄 전담인력을 반영해, 복합 지원이 필요한 노인·장애인 약 242만 명 등을 고려한 결과 전국적으로 총 5,394명의 전담인력을 배치할 계획이라고 밝혔습니다. 언뜻 상당한 규모처럼 보이지만, 183개 지자체에 나누면 지자체당 평균 30명이 채 되지 않고, 실제로는 시행 직전까지도 전담 조직과 인력이 없는 지자체가 수두룩했고, 기준인건비 통보가 늦어지면서 정식 인사 반영은 이듬해 1월에나 이뤄질 예정이라 담당자 한 명이 업무를 떠안는 임시 체제로 시행을 맞이한 곳이 많았다는 것이 현장의 실상이었습니다.

 

더 구조적인 병목은 요양보호사 인력난입니다. 2024년 말 기준 요양보호사 자격을 취득한 사람은 약 300만 명에 달하지만, 실제로 장기요양기관에서 근무하는 인원은 63만 6,900명으로 자격자 다섯 명 중 한 명에 불과합니다. 게다가 종사자의 평균 연령은 2016년 57.1세에서 2020년 59.6세로 빠르게 높아졌고, 60대와 70대 요양보호사 비중은 각각 84%, 149% 늘어난 반면 40대 이하는 오히려 19.3% 줄어드는 흐름을 보이고 있습니다. 돌봄을 제공해야 할 인력 자체가 늙어가고 있는 것입니다. 건강보험공단 산하 건강보험연구원은 2028년까지 요양보호사가 11만 6,784명 추가로 필요할 것으로 전망했고, 이 가운데 9만 4천여 명은 재가 영역에서 발생할 것으로 내다봤습니다.

 

재가 돌봄을 핵심 축으로 삼는 통합돌봄 제도의 성패가, 정작 가장 구하기 어려운 재가 인력 확보에 달려 있는 아이러니한 구조입니다. 정부도 이를 의식해 요양보호사 시급을 1만 5천 원에서 1만 7천 원으로 인상하고 4대 보험 지원을 확대하며, 청년층 유입을 위해 건강관리사나 케어매니저 같은 신규 직종 신설도 검토 중이지만, 이 정도 처우 개선으로 구조적인 고령화·이탈 흐름을 되돌릴 수 있을지는 냉정하게 지켜볼 필요가 있습니다.

 

5. 현장의 온도차 ③ - 지자체 간 준비 격차

제도가 전국에서 '일제히' 시행된다는 표현과 달리, 실제 준비 수준은 지자체마다 크게 엇갈렸습니다. 시행을 앞둔 시점의 지자체 조례 제정률은 20곳으로 전체 183곳 가운데 11%, 통합돌봄센터 설치율은 15곳으로 8%에 그쳐 준비 부족을 여실히 드러냈습니다. 특히 시범사업 지역이 확대되는 과정에서 일부 지자체는 관련 사업 경험이 전무한 상태로 곧바로 본사업을 맞이해야 했고, 시행규칙이나 표준조례안조차 늦게 통보되면서 조례 제정과 센터 설치를 동시에 진행해야 하는 지자체의 불안감이 컸다고 합니다. 결국 같은 법 하나가 시행되더라도, 사는 지역에 따라 실제로 체감하는 서비스의 질과 속도는 상당히 다를 수밖에 없는 출발선이었던 셈입니다.

 

6. 왜 이런 괴리가 생기는가 - 구조적 딜레마

이 모든 온도차의 근원을 따라가 보면, 결국 권한과 재원이 분절되어 있다는 구조적 딜레마와 만나게 됩니다. 통합돌봄은 보건·의료·요양·돌봄이 하나로 융합되어야 성립하는데, 장기요양보험은 건강보험공단이, 의료 부문은 민간이 주도하고 있어 정작 통합을 책임져야 할 지자체는 이들에 대한 통제 권한을 갖고 있지 않다는 지적은 제도 설계의 근본적인 한계를 보여줍니다. 지자체가 '컨트롤타워'라는 이름은 얻었지만, 정작 핵심 자원인 재정 결정권과 인력 배치권은 여전히 중앙정부와 건보공단, 민간 의료기관에 흩어져 있는 것입니다. 이름뿐인 통합이 되지 않으려면, 명목상의 총괄 권한이 아니라 실질적인 자원 배분 권한이 지자체로 함께 이양되어야 한다는 것이 필자의 생각입니다.

 

7. 참고할 만한 해외 사례

통합돌봄이라는 발상 자체는 한국만의 실험이 아닙니다. 일본은 2000년 개호보험 도입 이후 2013년부터 지역포괄케어시스템을 본격적으로 추진했고, 중학교 생활권 단위인 인구 약 1만 명을 기준으로 지역포괄지원센터를 설치해 의료·개호·생활지원을 통합 제공하며, 2025년 기준 전국에 5,300개소가 운영되고 있습니다. 20년 넘는 시간을 들여 촘촘한 생활권 단위 인프라를 쌓아온 셈입니다. 영국 역시 2022년 'Health and Care Act'를 제정해 국민보건서비스와 지방정부의 사회복지 서비스를 통합하는 'Integrated Care System'을 구축했습니다. 두 사례 모두 법 제정과 동시에 완성된 것이 아니라, 오랜 시범 운영과 재정 조정을 거쳐 지금의 형태에 이르렀다는 공통점이 있습니다. 반면 한국은 본격적인 시범사업 기간이 상대적으로 짧았던 상태에서 전국 동시 시행이라는 방식을 택했다는 점에서, 일본이나 영국과는 제도화의 속도와 방식 자체가 다르다는 점을 짚어둘 필요가 있습니다.

 

8. 제도가 뿌리내리기 위해 필요한 것

여기까지 살펴본 내용을 종합하면, 통합돌봄지원법의 이상 자체를 부정할 이유는 없다고 생각합니다. 신청주의에서 발굴주의로의 전환, 서비스 공급 주체의 다원화, 통합지원협의체를 통한 상시 협력 구조는 분명 진일보한 설계입니다. 문제는 이상을 뒷받침할 재정, 인력, 권한이라는 세 가지 축이 시행 시점까지 충분히 갖춰지지 못했다는 데 있습니다.

 

앞으로 이 제도가 명목상의 통합이 아니라 실질적인 통합으로 자리 잡으려면, 첫째로 마중물 수준의 예산을 실제 소요액에 근접하게 단계적으로 현실화하는 재정 로드맵이 필요하고, 둘째로 요양보호사 처우 개선을 넘어 재가 돌봄 인력의 세대교체를 유도할 수 있는 보다 근본적인 유입 대책이 필요하며, 셋째로 지자체가 이름뿐인 컨트롤타워에 머물지 않도록 장기요양보험과 의료 자원에 대한 실질적 조정 권한을 단계적으로 이양하는 후속 입법이 뒤따라야 한다고 생각합니다. 2026년 3월의 시행은 통합돌봄의 완성이 아니라 시작점이라는 점을, 정책 설계자와 이용자 모두가 함께 기억해야 할 시점입니다.

 

[참고 자료]

• 보건복지부, 「지역사회 통합돌봄」 전용 누리집 보도자료 모음, 2026.3
• 보건복지부, 「내 집에서 오래오래 건강하게! 지방정부 통합돌봄 전담 인력 보강」 보도자료, 2025.12
• 에이드프라미스 매거진, 「2026년 3월 [통합돌봄], 777억 예산으로 초고령사회 돌파구 열 수 있나 - 통합돌봄지원법 시행 문제 진단」, 2025.11
• 더메디컬, 「2026년 통합돌봄 시행 코앞인데…지자체는 "돈도 인력도 없다" 아우성」, 국회뉴스, 2025.12
• 슈퍼로컬 프로젝트, 「장기요양 돌봄 인력 부족」, 2026.5

 

통합돌봄의 이상과 현실